성장호르몬주사 실비 저희 아이는 4학년 남아 이고 현재 키 132. 몸무게 29키로
저희 아이는 4학년 남아 이고 현재 키 132. 몸무게 29키로 입니다 약 1년넘게 성조숙증 진단받고 건강보험 적용되어 실비도 받고 있는 와중 키가 한달에 1센티도 자라지 않아 작년에 의사선생님께서 결핍일 가능성이 있다고 하셔서 예약을 하고 올해 5월말 3박 4일 유발검사를 시행 하였고 결과는 2가지 결핍이 나와 치료를 시작 하였습니다 다만 성장 호르몬 치료는 건강보험 적용이 되지 않았어요 키가 3프로 이상이고 뼈나이가 2년 빨라서요실비 신청해서 3번정도는 받았는데 4번째 신청시사정사 심사를 해야 한다하여 독립사정사를 2번 선임했으나 거리를 이유로 경험을 이유로 2번 거절 당했습니다 독립사정사 조건을 미리 이야기 해주지 않아서 시간이 더 딜레이가 되었어요ㅜㅜ더 구해보는걸 포기하고 보험사 사정사에게 위임하고저번주 연락왔는데 키와 몸무게가 작은걸 확인 했는데 보험사에서는 수치가 정상범위인 것 같아 의료자문받길 원하셨고 동의 해야 진행하며 보험료 지급이 된다 하여 아직 동의하지 않았습니다소송까지 가야하나 고민중인데 동의를 하고 보험사에서 자문받는걸 허락 해야하는지 고민입니다소송을 하여 이길 가능성이 있을까요?그냥 보험사하자는데로 의료자문 동의하여야 하는걸까요?의료자문은 자기 회사 좋은쪽으로 할것 같아 믿음이 안가서ㅜㅜ 고민입니다
초등학생 자녀의 성장호르몬 치료에 대해 실손의료보험 청구가 일부 수차례 받아들여졌지만, 이후 심사 지연과 독립사정사 거절, 그리고 보험사의 의료자문 요구로 이어진 상황에서
의료자문에 동의해야 할지, 또는 소송을 통해 다툴 가치가 있는지를 판단하고자 하시는 매우 중요한 질문입니다.
아래에 질문자님의 상황을 토대로 단계별로 구조화하여 판단해드리겠습니다.
아이는 성조숙증 진단 + 건강보험 적용 성장치료를 이미 받고 있음 → 실손청구 일부 수차례 수령
하지만 건강보험 미적용 대상 (키 3백분위 이상 + 뼈나이 2년 이상 차이)
초기 실비 청구 3회 수령 → 이후 보험사에서 ‘사정사 심사’ 요구
질문자 측에서 독립손해사정사 2인 선임 시도 → 보험사 사유로 거절
최근에는 "의료자문" 동의 없이는 심사를 못 한다"고 안내함
또는 소송 등 대응이 타당한지를 판단하고자 하는 상황
"치료의 필요성, 의학적 적정성, 보장 요건 충족 여부" 등을 평가받기 위한 절차입니다.
아니면 성장촉진·예방 또는 미용 목적에 가까운지
→ ‘실손보험 약관상 보장 제외 사유’에 해당하는지 판단하려는 것
“치료 목적이 아닌 예방적 목적, 미용 목적, 신체기능 증진 목적의 비용은 보장하지 않습니다.”
→ 보험사 입장에서는 "질병치료 목적"이 아니라고 판단되면 면책 처리하려는 시도입니다.
“심사 자체를 할 수 없다”는 이유로 지급을 미루거나 보류 → 부지급 처리할 수 있습니다.
의료자문 조건을 요구하거나 견제 장치를 마련하고 동의하는 방식도 고려할 수 있습니다.
“자문결과 제공 시 의뢰자(보험사)와 피보험자 모두에게 동등하게 열람권 제공”
“자문 대상 전문과목 명시 및 자문위 명단 요구”
“의사 소견서, 검사결과지 등 구체적 자료가 함께 전달될 것”
정확한 예측은 ‘진단서, 유발검사 결과, 치료계획서’ 등 의료기록을 검토한 후에야 판단 가능합니다.
그러나, 아래 요건을 충족한다면 승소 가능성이 있습니다.
인정 가능성이 높은 요건 (실손보험 청구 기준)
E23.0 성장호르몬 결핍증 또는 E34.3 저신장증 등으로 명시되어 있는지
의사가 "질병으로 인한 치료 필요성"을 명확히 소견에 기재했는지
IGF-1, GH 유발검사 수치가 결핍 기준 이하인지
“신체 기능 증진”이 아닌 ‘성장장애 질병 치료 목적’임을 명시했는지
→ 위 항목을 만족하면, 성장호르몬 치료가 실손보험의 보장 대상임을 입증할 수 있습니다.
비용/시간 소요 (6개월~1년), 패소 시 비용 부담
보험사에 아래 사항 정식 요청 후, 자문 동의 고려:
자문대상이 아이의 질병 코드(E23.0 등) 기준으로 검토될 것 명확히 요청
의료자문에 동의하되, 자문 결과가 부정적일 경우 대비하여 다음 단계 준비:
의료기록 정리: 진단서, 치료계획서, 검사수치
독립자문의나 소아내분비 전문과 소견서 추가 확보
만약 자문 결과로 부지급 통보 시 → 금융감독원 민원 + 손해배상 청구 가능
실손은 ‘약관의 해석상 다툼이 있을 때 소비자에게 유리하게 해석’하는 금융소비자 보호 원칙 적용
의료자문 동의는 거부할 수 있으나, 그로 인해 심사 지연 또는 부지급 될 수 있음
동의하되, 자문 기준과 조건을 명확히 요구하는 방식이 바람직
현재까지 진단이 ‘질병코드 등록 + 치료목적 명확’하다면, 소송 시 승소 가능성 있음
보험사가 의료자문으로 부지급 처리 시, 금융감독원 민원 및 손해배상 소송 가능
‘일단 된다’는 말에는 반드시 근거가 따라야 합니다.
보험은 미래를 위한 안전장치이지, 짐이 되어선 안 됩니다.
질문자님의 청구가 아이의 성장에 있어 힘이 될지, 부담이 될지는
궁금하신 점이 있으시다면 언제든지 편하게 문의 주세요.
금감원 민원, 소송 시 이행 절차 안내까지 도와드립니다.
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